چرا بازار دارویی ایران آسیب‌پذیر است؟

به گزارش مردم فردا، کمبود سرم و آنتی‌بیوتیک؛ موضوعی که بار دیگر چالش‌های بازار دارویی کشور را عیان کرد و هرچند که این مشکل به گفته وزارت بهداشتی‌ها فعلا مرتفع شده،‌ اما سوال آن است که چرا بازار دارو با وجود اجرای طرح دارویاری و رفع مشکلات ارزی، همچنان آسیب‌پذیر بوده و گاهی در تامین دارو دچار چالش می‌شود؟.
مشکل کمبودهای دارویی بویژه در مورد آنتی‌بیوتیک‌های کودکان و همچنین سرم‌های تزریقی از اوایل مهرماه سال جاری مطرح شد. در عین حال با داغ شدن موضوع کمبود آنتی‌بیوتیک‌ها در کشور، مجددا بحث چند و چون اجرای طرح دارویاری هم داغ شد؛ هرچند که مسئولان سازمان غذا و دارو، کمبود آنتی‌بیوتیک‌های کودکان را فارغ از مباحث مربوط به دارویاری عنوان کردند و علت کمبود این گروه از داروها را تجویز بی‌رویه و مصرف بیش از اندازه خواندند.

به گفته مسئولان سازمان غذا و دارو، ‌ در نیمه اول سال ۱۴۰۱ نزدیک به ۳۰ درصد بیش از نیمه دوم ۱۴۰۰ آنتی‌بیوتیک برای اطفال تامین شد؛ در واقع تامین آنتی‌بیوتیک اطفال از حدود ۱۳ میلیون عدد در نیمه دوم سال ۱۴۰۰ به حدود ۱۷ میلیون عدد در نیمه اول ۱۴۰۱ رسید، اما از آنجایی که مصرف اصطلاحا overload شد و افزایش یافت و تجویز هم بعضا در برخی مواقع نادرست بود، باعث شد که این تناسب از بین برود.  البته همان زمان هم سازمان غذا و دارو اعلام کرد که به دنبال فعالیت سه شیفت تولیدکنندگان داخلی و اقدامات انجام شده برای واردات، بزودی مشکل آنتی‌بیوتیک کودکان رفع خواهد شد.
موضوعی که البته تا حدی تحقق یافت و به گفته پدرام پاک آیین- سخنگوی وزارت بهداشت بامداد شنبه (هفتم آبان ماه ۱۴۰۱) محموله‌ای از دارو  شامل ۳.۵ میلیون عدد انواع سوسپانسیون آنتی‌بیوتیک اطفال، آموکسی‌سیلین، کوآموکسی کلاو، سفکسیم، سفالکسین و آزیترومایسین از طریق هند وارد کشور شد.

البته آنطور که کارشناسان حوزه سلامت می‌گویند، تمام ماجرا مربوط به بحث بیش‌مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها نیست و چالش‌هایی در اجرای طرح دارویاری نیز در کمبود آنتی‌بیوتیک‌ها موثر است. باید توجه کرد که بیش از سه ماه از اجرای طرح دارویاری می‌گذرد. طرحی که به عنوان ماموریت مهم دولت در حوزه سلامت تلقی شده و قرار شد تا اقدامی در جهت حل مشکلات بازار دارو، رفع کمبودهای دارویی و جلوگیری از تخلفات ارزی در حوزه دارویی کشور باشد.
بر این اساس طرح دارویاری از ۲۳ تیر ماه ۱۴۰۱،  با اعلام وزیر بهداشت آغاز به کار کرد؛ طرحی که قرار شد با انتقال یارانه دارو از طریق بیمه‌ها به مردم، پوشش بیمه‌ای داروها را افزایش داده، اقلام بیشتری از داروها را زیر چتر بیمه‌ها برده و در عین حال قیمت دارو را به سمت واقعی شدن سوق دهد، با این شرط که «پرداختی از جیب بیمار» افزایش نیابد. حالا با گذشت سه ماه از این طرح گویا اهداف اصلی دارویاری که افزایش پوشش بیمه‌ای داروها، پوشش بیمه‌ای اقلام بیشتری از داروها و ثابت ماندن پرداخت از جیب مردم در حوزه دارو بود تا این مقطع زمانی، محقق شده است.
در عین حال اجرای دارویاری اهداف دیگری را هم دنبال می‌کرد؛ رفع مشکلات ارزی و تک‌نرخی شدن ارز دارو و واقعی شدن قیمت داروها و کاهش قاچاق معکوس داروهای سوبسیددار از کشور. در حال حاضر طبق گفته مسئولان و کارشناسان حوزه سلامت، مشکلات تامین ارز رفع شده و تامین ارز برای تولیدکنندگان و واردکنندگان دارو راحت‌تر شده است.
با این حال اما، به گفته برخی کارشناسان حوزه سلامت کشور، چالش‌هایی هم در اجرای این طرح وجود دارد، چالش‌هایی که تا حدی در بحث ایجاد کمبود در آنتی‌بیوتیک‌ها نیز موثر بوده است، مبحثی که  دکتر سید علی فاطمی- نایب رییس انجمن داروسازان ایران، علت آن را "عدم پیش‌بینی‌ در زمینه قیمت‌گذاری آنتی بیوتیک‌ها در طرح دارویاری" دانست. وی در این باره به ایسنا گفته بود: «در طرح دارویاری از یک فرمول استفاده کردند و نقش و تاثیر مواد اولیه‌ای که ارز ۴۲۰۰ تومانی دریافت می‌کردند، بر قیمت کل دارو را سنجیدند و با نسبتی همه داروها افزایش قیمت داشتند. زیرا ارز ۴۲۰۰ تومانی به ارز ۲۲ هزار تومانی تبدیل شد (تبدیل ارز دولتی به ارز نیمایی) و این اختلاف قیمت زیاد، جایی خودش را نشان می‌دهد. حال در حوزه آنتی‌بیوتیک‌ها تفاوتی وجود دارد و آن این است که قیمت مواد اولیه که در سایر داروها ۳۰ درصد است، برای آنتی‌بیوتیک‌ها ۶۰ تا ۷۰ درصد قیمت نهایی‌شان، قیمت مواد اولیه است. یعنی با تغییر ارز دولتی به ارز نیمایی، اختلاف عدد زیادی در خرید مواد اولیه‌شان اتفاق می‌افتد. از طرفی اقلام بسته‌بندی آنتی‌بیوتیک‌ها مانند شیشه‌هایی که برای شربت استفاده می‌کنند، افزایش قیمت بسیار زیادی پیدا کرده است. در نتیجه افزایش قیمتی که سازمان غذا و دارو برای آنتی‌بیوتیک‌ها داده، مورد رضایت‌ تولید کننده نبوده و همین باعث شده که تولیدشان را کاهش دهند.»
در مجموع در چنین شرایطی باوجود قرارگیری در فصل پاییز و افزایش بیماری‌های تنفسی، کاهش تولید این داروها رخ داد و این در حالی بود که شاید بعضا مواد اولیه برای تولید هم در برخی کارخانه‌ها وجود داشت. از سوی دیگر هم افزایش تجویز و مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها نیز مزید بر علت شد و کمبود آنتی‌بیوتیک‌ها به ویژه در حوزه اطفال را تشدید کرد. 
در همین راستا دکتر دارایی - رئیس وقت سازمان غذا و دارو در واکنش به این موضوعات چند هفته قبل به ایسنا اعلام کرده بود که «بحث کمبودی که در آنتی‌بیوتیک‌ها اتفاق افتاد، به مشکلاتی در مواد اولیه، قیمت‌گذاری و همچنین قیمت مواد جانبی مهم در شربت‌های آنتی‌بیوتیک مانند قیمت شکر، قیمت شیشه جهت بسته‌بندی و... بوده است که این مشکلات را رفع کردیم و تولید کافی آنتی‌بیوتیک‌ها انجام شده و ان‌شاءالله به زودی این داروها وارد بازار می‌شوند.»

در عین حال به گفته کارشناسان حوزه سلامت و همچنین داروسازان صنعت دارویی کشور، با وجود مزایای متعدد اجرای طرح دارویاری و با وجود رفع گرفتاری‌های ارز دولتی و تسهیل تامین ارز برای تولید و واردات دارو در قالب طرح دارویاری، همچنان چالش‌هایی این طرح را تهدید می‌کند که می‌تواند منجر به کمبودهایی در بازار دارو شده و حتی ادامه حیات دارویاری را در معرض خطر قرار دهد؛  چالش‌هایی مانند افزایش میزان مالیات بر ارزش افزوده بر دارو و مواد اولیه، تامین نقدینگی برای داروسازان و پرداخت مطالبات دارویی که می‌توان از آن به عنوان پاشنه آشیل طرح دارویاری نیز یاد کرد.
البته به گفته مسئولان سازمان غذا و دارو بحث مالیات بر ارزش افزوده مواد اولیه با دستور معاون اول رییس جمهور رفع شده است. باید توجه کرد که مالیات بر ارزش افزوده در حوزه مواد اولیه دارویی به ۹ درصد ارز نیمایی افزایش یافته بود؛ موضوعی که داروسازان کشور را در تنگناهای مالی قرار داده بود، اما به گفته مسئولان سازمان غذا و دارو چندی پیش معاون اول رییس جمهور دستور داد که تا زمان رسیدن مصوبه مجلس شورای اسلامی در این زمینه، گمرک یک درصد ارزش افزوده ارز نیمایی را از مواد اولیه دریافت کند. همچنین مالیات بر ارزش افزوده در داروهای وارداتی که مشابه تولید داخلی دارند و همچنین در شیرخشک‌ها به دو درصد ارز نیمایی کاهش یافته است.
در عین حال یکی دیگر از چالش‌های صنعت داروسازی در شرایط فعلی، بحث تامین نقدینگی برای داروسازان است؛ به طوری که گفته می‌شود بخش عمده‌ای از کمبود داروها به دلیل نبود نقدینگی در شرکت‌ها و پرداختی‌شان در گمرک است. از سوی دیگر بعد از اجرای طرح دارویاری، ‌ قرار بود با توجه به افزایش مابه‌التفاوت ارز دولتی و نیمایی، تسهیلات بانکی به تولیدکنندگان دارو تعلق گیرد که البته به اذعان تولیدکنندگان دارو هنوز چنین اتفاقی نیفتاده و صنعت داروسازی را از نظر تامین نقدینگی در مضیقه قرار داده است.
از طرفی هم مشکل همیشگی حوزه دارویی کشور، یعنی بحث پرداخت مطالبات دارویی که می‌توان از آن به عنوان پاشنه آشیل طرح دارویاری نیز یاد کرد، همچنان موضوعی چالش‌برانگیز در حوزه داروی کشور است؛ به طوری که به گفته مسئولان انجمن داروسازان ایران و همچنین سندیکای صاحبان صنایع داروهای انسانی ایران موضوعی که می‌تواند طرح دارویاری را تهدید کند، رفتار سازمان تامین اجتماعی  و چند بیمه دیگر است؛ چراکه با وجود اینکه ماه سومی است که طرح دارویاری اجرا می‌شود، اما سازمان بیمه‌گری مانند تامین اجتماعی هنوز ریالی به داروخانه‌ها بابت این تغییر یارانه نپرداخته است و داروخانه‌ها و مراکز درمانی از این موضوع گلایه‌مندند؛ چراکه فشار مالی بالایی بر آن‌ها وارد می‌شود.
موضوعی که دکتر بهرام عین‌اللهی- وزیر بهداشت هم نسبت به آن واکنش نشان داد و چندی پیش در آیین نکوداشت روز ملی بیمه سلامت، اعلام کرد که «وزارت بهداشت به تنهایی نمی‌تواند بحث بیمه همگانی را ادامه دهد و همه اعم از مجلس، سازمان برنامه و بودجه و... باید کمک کنند. شخصا به بیمه اعتقاد دارم و فکر می‌کنم راه حل سلامت مردم در بیمه‌هاست. هرچه بیمه‌ها را قوی‌تر کنیم، سلامت بهتر تضمین می‌شود.  در عین حال حتما دنبال طرح‌های ارتقاء بیمه‌ها یا شاید تجمیع بیمه‌ها هستیم. اکنون بیمه سلامت در پرداخت‌ها به‌روز است، اما متاسفانه بیمه تامین اجتماعی خیلی عقب است.»
وی تاکید کرد که« اگر طرح دارویاری شکست بخورد، من شکستش ندادم، بلکه سازمان‌هایی که باید کمک کنند و نکردند آن را شکست دادند.  این موضوعات به کمک همگانی نیاز دارد.»

دکتر سید حیدری محمدی - دبیر قرارگاه اصلاح سیاست‌های ارزی دارو درباره آخرین وضعیت اجرای طرح دارویاری و وضعیت بازار دارو، گفت: اجرای طرح دارویاری از ۲۳ تیر ماه آغاز و در فاز اول برای داروهای تولید داخلی انجام شد و تصمیم گرفتیم که همه داروها را باهم وارد طرح نکنیم و فاز به فاز اقدام کنیم تا شرایط بازار و جامعه را ارزیابی کنیم. بر این اساس ابتدا با داروهای تولید داخلی کار را آغاز کردیم که ارزبری کمتری داشتند. در عین حال داروها و تجهیزات وارداتی بیشترین میزان ارزبری را دارند. بنابراین در مرحله اول داروهای تولید داخلی را وارد اجرای طرح دارویاری کردیم. مرحله بعد مربوط به داروهای وارداتی بود که تاکنون ۸۰ تا ۹۰ درصد داروهای وارداتی نیز وارد طرح دارویاری شده‌اند. باید توجه کرد که یکسری داروهای وارداتی مشابه تولید داخلی ندارد و بیمه به صورت کامل آن را پوشش می‌دهد، اما در حال حاضر یکسری از داروهای وارداتی را داریم که مشابه تولید داخلی دارند و تعهد بیمه بر اساس قیمت تولید داخلی آن‌هاست و در نتیجه بیمار باید مابه‌التفاوت بپردازد. فعلا این داروهای وارداتی را که مشابه تولید داخلی دارند، آزاد نکردیم. زیرا پرداخت از جیب مردم بالا می‌رود. به هر حال این داروها هم باید با تمهیداتی آزاد شود.
وی افزود: تقریبا ۲۰ درصد از تجهیزات پزشکی تولید داخلی هم ارزشان آزاد شده و وارد طرح دارویاری شده‌اند که شامل تجهیزات مصرفی و سرمایه‌ای هستند که بیمه آن‌ها را از محل یارانه طرح پوشش می‌دهد. البته از آنجایی که ۸۰ درصد تجهیزات مصرفی وارداتی است، هنوز آن‌ها را آزاد و وارد طرح نکرده‌ایم. شیر خشک‌ها هم همچنان ارز دولتی می‌گیرند و هنوز ارزشان آزاد نشده است.

محمدی در ادامه صحبت‌هایش درباره وضعیت پرداختی بیمه‌ها در قالب طرح دارویاری، گفت: قرار بود که پرداختی‌های طرح دارویاری بلافاصله از محل اعتبارات طرح و از سوی بیمه‌ها پرداخت شود. در این زمینه بیمه سلامت به خوبی و بلافاصله پرداخت‌ها را انجام داد و وضعیت خوبی دارد. به طوری که در بخش سرپایی تا پایان شهریور را تسویه کرده است. در حالی که بیمه تامین اجتماعی در بخش سرپایی تا پایان تیر ماه را تسویه کرده و هنوز مرداد و شهریور را تسویه نکرده است. البته قول دادند که به زودی این مطالبات را پرداخت کنند. بنابراین عملا تامین اجتماعی پرداختی در قالب دارویاری نداشته است که البته به این علت است که منابع مالی نداشته است. بیمه تامین اجتماعی می‌گوید من بدهی داشتم و ابتدا باید بدهی‌ام را بدهم و بعد ماه به ماه در قالب طرح دارویاری پرداخت کنم.
وی ادامه داد: در بخش بستری هم بیمه سلامت تا پایان تیر ماه را پرداخت کرده است و اعلام کرده هر مرکز درمانی که اسناد مرداد و شهریور را ارسال کند، پرداخت می‌کنم؛ اما ارسال اسناد بیمارستان مقداری زمان‌ می‌برد. تامین اجتماعی تا آبان سال قبل را تسویه کرده است. بیمه نیروهای مسلح هم مطالباتش را در حوزه سرپایی و بستری تا پایان تیر ماه ۱۴۰۱ دارد تسویه می‌کند.

وی درباره میزان اعتبار طرح دارویاری، گفت: اگر ارز کل اقلام را آزاد می‌کردیم، اعتبار کلی ۷۳ هزار میلیارد تومان بود. حال ۴۰۰۰ میلیارد تومان در مرداد ماه به بیمه‌ها پرداخت کردند و یک میلیارد دلار هم به سازمان غذا و دارو پرداختند. البته باید توجه کرد که برخی واردکنندگان ارز دولتی را دریافت کردند، اما بعد از ۲۳ تیر ماه آن را ترخیص کردند که این‌ها مشمول مابه‌التفاوت می‌شوند. به این معنا که زمانیکه می‌خواهند کالایشان را ترخیص کنند، گمرک به آنها می‌گوید که کالای شما نیمایی شده و باوجودی که ارز دولتی دریافت کرده بودید، باید مابه‌التفاوت ارز دولتی تا نیمایی را بپردازید؛ چراکه قرار است دارو را با قیمت آزاد بفروشید. بنابراین هر واردکننده‌ای که کالایش بعد از اجرای طرح دارویاری ترخیص شده، حتی اگر ارز دولتی دریافت کرده باشد، باید مابه‌التفاوت ارز دولتی تا آزاد را بپردازد. زیرا ما قیمت آزاد را دادیم و به قیمت آزاد می‌فروشد. حال از یک میلیارد دلار، ۴۰۰ میلیون دلار آن به این صورت است که باید مابه‌التفاوت را به ما برگردانند. بنابراین عملا ما ۶۰۰ میلیون دلار دریافت کردیم. مقرر شده ۵۰۰ میلیون دلار دیگر هم در روزهای آینده به حوزه سلامت تخصیص یابد. در عین حال برای سال آینده هم ۸۹ هزار میلیارد تومان برای اجرای طرح دارویاری پیشنهاد دادیم که امیدواریم در قانون بودجه تصویب شود.
محمدی با بیان اینکه سازمان برنامه و بودجه بر اساس عملکرد بیمه‌ها تخصیص‌ها را انجام می‌دهد، گفت: بر این اساس بیمه اسنادش را به سازمان و برنامه و بودجه ارائه می‌دهد و این سازمان به اندازه عملکرد ماه قبل‌شان مجددا به آن‌ها اعتبار می‌دهد.  
محمدی درباره چالش عدم پرداخت مطالبات داروخانه‌ها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر، گفت: همانطور که اعلام کردم سازمان تامین اجتماعی اعلام می‌کند که پول ندارد و بدهی‌هایش را به داروخانه‌ها پرداخت نکرده است. البته اعتبار مربوط به طرح دارویاری را دریافت کرده است، اما بدهی‌های قبلی‌اش را به داروخانه‌ها پرداخته است. تامین اجتماعی می‌گوید دولت به من بدهی دارد و باید بدهی‌اش را بپردازد تا من هم بتوانم مطالبات مراکز درمانی و داروخانه‌ها را بپردازم. این موضوع می‌تواند در زنجیره دارو مشکل ایجاد کند. بنابراین باید از طرق مختلف اعم از استقراض یا دریافت مطالباتش در دولت بتواند بدهی‌های مراکز درمانی و داروخانه‌ها را بپردازد.
وی با بیان اینکه پرداخت مطالبات مراکز درمانی و داروخانه‌ها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر پاشنه آشیل طرح دارویاری است، گفت: این موضوع دقیقا درست است. توصیه ما این است که سازمان برنامه و بودجه پول تامین اجتماعی را پرداخت کند تا تامین اجتماعی هم بتواند بدهی‌هایش را به مراکز درمانی و داروخانه‌ها تسویه کند. در عین حال سازمان بازرسی کل کشور و دیوان محاسبات باید بر روی هزینه‌کرد اعتباراتی که در قالب طرح دارویار به بیمه‌ها پرداخت می‌شود، نظارت کنند. ما هم وظیفه داریم که گزارش دهیم. در حال حاضر به جز بیمه سلامت هیچ یک از بیمه‌ها سهم دارویاری را تسویه نکرده‌اند.

وی در ادامه صحبت‌هایش درباره وضعیت ۹ درصد ارزش افزوده در حوزه مواد اولیه، ‌گفت:  مالیات بر ارزش افزوده مواد اولیه دارو ۹ درصد ارز دولتی بود که بعد از آزادسازی ارز دارو، به ۹ درصد ارز نیمایی بدل شد، اما خوشبختانه چندی پیش معاون اول رییس جمهور دستور دادند که تا زمان رسیدن مصوبه مجلس شورای اسلامی در این زمینه، گمرک همان یک درصد ارزش افزوده ارز نیمایی را از مواد اولیه دریافت کند. همچنین مالیات بر ارزش افزوده در داروهای وارداتی که مشابه تولید داخلی دارند و همچنین در شیرخشک‌ها به دو درصد ارز نیمایی کاهش یافته است.